infos metropole

   

ASSOCIATION SAINT-COSME

(Adresse courrier : chez Sejournet / 10 rue de la Justice / 95300 PONTOISE)

BULLETIN D’ADHESION 2007

NOM……………………………………….……Prénom…………………. Adresse…………………………………………………………….

……………………………………………………………………..

 Je souhaite être tenu au courant de l’évolution de l’association et j adhère en joignant

un chèque de 12 euro

 Je m’engage pour un don régulier: Mensuel Trimestriel Annuel. de ………………

R.I.B CREDIT MUTUEL DE CERGY PONTOISE (VAL D’OISE)

Titulaire du compte – banque – guichet – numéro de compte – clé RIB

Association Saint-Cosme – 10278 – 06318 – 00020327101 –. 42

 Je participe aujourd’hui, sans m’engager, par un don de ……………………

Date…………………………. Signature

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